「王大夫，我这里有个高血糖的患者，能帮忙会诊一下吗？」肾内科的住院医师朱医生向内分泌科的王医生「求救」。

这是个合并大量蛋白尿的膜性肾病患者，既往 2 型糖尿病（T2DM）病史 5 年，目前服用格列齐特缓释片、阿卡波糖等药物治疗，糖化血红蛋白达 8.5%。会诊完毕，王医生在现有降糖方案的基础上，加用了一种叫达格列净的药物。

「患者血糖那么高，为什么不使用胰岛素呢？」朱医生很疑惑。在她的认知里，糖尿病患者血糖控制不好，就应该使用更强效的降糖药物。

王医生告诉她，T2DM 的管理理念不断进阶，已由「血糖控制为中心」迈向以「改善心肾结局为中心」。患者患有慢性肾脏病（CKD），对于降糖方案制定的考量，需要从改善患者心肾结局出发优先选择具有心肾获益证据的降糖药物，而达格列净属于钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i），降糖的同时能够为患者带来肾脏获益。后续随访中，再根据血糖调整治疗方案。

从「血糖控制为中心」到「改善心肾结局为中心」，这一转变是如何实现的呢？

迷茫：糖尿病心肾并发症防治手段有限

预防和延缓并发症的发生发展是糖尿病治疗的目标[1]，其中心肾并发症较为常见。

英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）及其随访研究表明，对新诊断的 T2DM 患者严格控制血糖能够有效预防糖尿病微血管病变并减缓已出现的微血管并发症进程，且其心血管并发症及死亡发生的风险也下降。以「降糖为中心」的糖尿病药物治疗策略由此确立[2-4]。

然而，在具有高心血管疾病风险的 T2DM 患者中使用二甲双胍、磺脲类、噻唑烷二酮类等传统降糖药进行强化降糖，强化降糖组与标准治疗组的心脑血管事件未见明显减少，反而在 ACCORD 研究中，强化治疗组有较高的总体和心血管死亡率[5-7]。

与此同时，糖尿病相关 CKD 住院率已超过肾小球肾炎相关 CKD，成为我国慢性肾病的首位住院病因[8]，治疗负担沉重，其防治手段存在局限性，如对不伴高血压但尿白蛋白/尿肌酐（UACR）≥ 30 mg/g 的糖尿病患者，无证据显示肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）可减少主要肾脏终点事件（如终末期肾病），RASi 亦不能作为糖尿病肾病的一级预防[9]。

可以说，T2DM 相关心肾并发症的防治面临着严峻挑战。

明晰：改善心肾结局，SGLT2i 推动 T2DM 管理变革

T2DM 的心肾并发症管理何去何从？这一疑问还未得到答案，降糖药物的心血管安全性又被推上风口浪尖——这主要由 2007 年 Nissen 荟萃分析发现罗格列酮较安慰剂显著增加心肌梗死风险所引发[10]。

2008 年开始，美国食品药品管理局（FDA）要求对所有新上市的糖尿病治疗药物进行心血管安全性评估[11]。这一原本出于安全性考虑的举措无意中拉开了 T2DM 管理变革的序幕[12]。

近 10 余年间，SGLT2i 的心血管结局试验（CVOT）除证实其心血管安全性外，还显示对心、肾等器官有保护作用[12-13]。

以国内首个上市的 SGLT2i 达格列净的为例，其 DECLARE-TIMI 58 研究以及 DAPA-HF、DAPA-CKD 均证实达格列净对于 T2DM 患者具有确切的心肾获益。

DECLARE-TIMI 58 研究[14]：

研究纳入来自 33 个国家的 17 160 名具有多种心血管危险因素或已确诊心血管疾病的 T2DM 患者，随机给予达格列净或安慰剂治疗，中位随访 4.2 年，结果显示，达格列净达到 3P-MACE（心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中）非劣于安慰剂的主要终点，与安慰剂相比显著降低心力衰竭住院或心血管死亡复合终点高达 17%（4.9% vs. 5.8%；HR 0.83［95% CI：0.73～0.95］，P = 0.005）。