之前我在微博里讲了一个病例，说的是一个病人因为肺结节咨询过我，我当时看过是磨玻璃结节，7mm左右，随访了1年没有任何变化，然后我建议不需要手术，可以继续随访，但是病人自己决定去手术了，结果切出来是原位癌。那么回过头来看，这个手术的必要性到底有多大？我今天就来仔细地来讲一讲这个话题。

文 | 郝希纯

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先介绍一下这个病人的情况

1）先说指南吧，目前我们比较推崇的肺结节管理指南是2017年Fleischner协会的指南，对于7mm磨玻璃结节，随访1年不变化的，建议18-24个月后复查。这个病人虽然切出来是原位癌，但是只要这个结节没有变化，我们不认为就需要手术。

2）这里面，有一个核心的知识点就是，这种磨玻璃结节发展非常缓慢，对于纯磨玻璃结节，80%的人群都不会发生变化。还有一个就是，原位癌如果现在不切除，就会转移和快速生长吗？目前来看也没有证据支持这一点。

3）当然，对于这样稳定的磨玻璃结节，我们也不是不管不问，还是需要密切的随访。

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到底哪些结节需要手术？

这是一个特别大的话题，如果简单来回答的话，考虑肺癌的肺结节一般都需要优先考虑手术，除非病人不能耐受手术，或者病情本身不允许，比如考虑可能有远处转移了，或者纵隔转移了等。具体来说，有这些要点：

1）如果是磨玻璃结节，经过医生诊断，临床排除了感染或者其他良性的情况（比如叶间淋巴结），这些情况下，可以考虑手术。

结节大小超过15mm；

结节增大超过2mm；

磨玻璃结节中间的实体成分超过5mm；

以上这些情况提示结节风险很高，建议手术。

2）如果是实体结节

实体结节和磨玻璃结节一样，第一步也是要大致判断良恶性风险。

实体结节是有良性的可能的，比如感染后的肺部疤痕、胸膜增厚、肺不张，甚至急性肺炎，这些都需要有经验的医生来判断。

如果实体结节出现一些恶性特征，比如周围不光滑、有分叶、毛刺等情况，需要考虑恶性可能，建议手术治疗。这里说起来简单，但是真正的临床判断也不容易，所以有时候需要借助PET-CT，或者穿刺活检来帮助我们判断。